LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

TỔNG QUAN

Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) là một bệnh lí thường gặp nhất trong các bệnh tự miễn hệ thống, đặc trưng bởi sự lưu hành của các tự kháng thể như kháng thể kháng chuỗi kép (dsDNA), kháng thể kháng nhân, ribonucleoprotein và kháng nguyên bề mặt tế bào. Bệnh thường gặp ở nữ giới khởi phát từ 15 đến 55 tuổi. Tần số mắc bệnh trong dân số chung thay đổi theo từng nghiên cứu từ 15 đến 150/100 000 người. Đặc điểm lâm sàng đa dạng, tổn thương đa cơ quan, trong đó tổn thương thận gặp ở 50-70% các trường hợp và là yếu tố tiên lượng bệnh. Glucocorticoid và ức chế miễn dịch là thuốc đầu tay trong điều trị và kiểm soát bệnh. Các thuốc sinh học cũng góp phần làm cho tiên lượng bệnh tốt hơn trong những năm gần đây. Hiện tại có các bộ tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại lupus ban đỏ hệ thống như ACR 1982 sửa đổi 1997; tiêu chuẩn SLICC 2012; tiêu chuẩn ACR/SLICC sửa đổi 2015 và tiêu chuẩn EULAR/ACR 2019.

TIÊU CHUẨN CỦA ACR 1982 SỬA ĐỔI 1997

Ban đỏ cánh bướm ở mặt: ban đỏ hai má, có thể phẳng hoặc nổi gờ trên mặt da, không xâm lấn rãnh mũi má.
Ban đĩa: ban đỏ nổi gờ trên mặt da, trên có các nút sừng hoặc các vẩy da dính, có thể có sẹo teo da ở các tổn thương cũ.
Nhạy cảm ánh sáng: là phản ứng bất thường với ánh sáng, trong tiền sử hoặc phát hiện khi thăm khám.
Loét miệng: loét miệng họng, ít đau, có thể tình cờ phát hiện khi thăm khám.
Viêm đa khớp: tổn thương từ hai khớp ngoại vi trở lên; với đặc điểm sưng nóng đỏ, có thể có tràn dịch khớp.
Viêm màng tim hoặc màng phổi: (1) viêm màng phổi có thể phát hiện bằng đau hoặc nghe tiếng cọ màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi; hoặc (2) viêm màng tim có thể phát hiện bằng điện tâm đồ hoặc tiếng cọ màng tim hoặc tràn dịch màng tim.
Tổn thương thận: (1) protein/niệu > 0,5 g/24 giờ hoặc >3+ nếu định tính; hoặc (2) trụ tế bào: hồng cầu niệu, trụ niệu, hemoglobin, tế bào ống thận hoặc hỗn hợp.
Tổn thương thần kinh – tâm thần: (1) co giật: loại trừ nguyên nhân do thuốc hoặc do các nguyên nhân khác như: tăng ure máu, rối loạn điện giải hoặc nhiễm toan ceton,…; hoặc (2) rối loạn tâm thần: loại trừ nguyên nhân do thuốc hoặc do nguyên nhân khác như tăng ure máu, rối loạn điện giải hoặc nhiễm toan ceton,…
Rối loạn huyết học: (1) thiếu máu tan máu tăng hồng cầu lưới; hoặc (2) bạch cầu dưới 4000/mm3 trên hai lần xét nghiệm; hoặc (3) tiểu cầu dưới 100 000/mm3 trên hai lần xét nghiệm.
Rối loạn miễn dịch: (1) kháng thể kháng dsDNA ở hiệu giá bất thường; hoặc (2) kháng thể kháng Sm dương tính; hoặc (3) kháng thể kháng phospholipid dương tính; hoặc kháng thể kháng cardiolipin IgM, IgG dương tính; hoặc kháng đông lupus dương tính; hoặc phản ứng giang mai dương tính giả kéo dài trên 6 tháng được xác định bằng phản ứng cố định Treponema pallidum hoặc xét nghiệm hấp thụ kháng thể Treponema huỳnh quang.
Kháng thể kháng nhân dương tính ở hiệu giá bất thường bằng xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang hoặc có thể sử dụng xét nghiệm tương đương tại bất kì thời điểm nào.

Chẩn đoán xác định: khi có 4 trên 11 tiêu chuẩn. Tiêu chuẩn có độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 95%.

TIÊU CHUẨN SLICC 2012

Tiêu chuẩn lâm sàng

1. Lupus da cấp

2. Lupus da mạn

3. Loét miệng hay mũi

4. Rụng tóc không sẹo

5. Viêm khớp

6. Viêm thanh mạc

7. Tổn thương thận

8. Tổn thương thần kinh

9. Thiếu máu tan máu

10. Giảm bạch cầu (ít nhất một lần có bạch cầu < 4000/mm3)

11. Giảm tiểu cầu (ít nhất một lần có tiểu cầu < 100 000/mm3)

Tiêu chuẩn miễn dịch

1. Kháng thể kháng nhân

2. Kháng thể kháng dsDNA

3. Kháng thể kháng Sm

4. Kháng thể kháng phospholipid

5. Giảm bổ thể (C3, C4, CH50)

6. Test Coombs trực tiếp (không được tính nếu có thiếu máu tan máu)

Chẩn đoán xác định SLE: khi có ≥ 4 tiêu chuẩn (có ít nhất một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn cận lâm sàng) hoặc bệnh thận lupus được chứng minh trên sinh thiết kèm với kháng thể kháng nhân hoặc kháng thể kháng dsDNA.

Tiêu chuẩn SLICC 2012 có độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 84%.

1. Tiêu chuẩn lâm sàng

a. Ban da lupus da cấp hoặc bán cấp

– Lupus da cấp: ban cánh bướm ở gò má (không tính nếu ban dạng đĩa), lupus bọng nước, lupus dạng hoại tử thượng bì nhiễm độc, ban dát sẩn lupus, ban đỏ nhạy cảm với ánh sáng (khi đã loại trừ viêm da cơ).

– Lupus da bán cấp: tổn thương dạng vảy nến không chai cứng và/hoặc tổn thương hình đồng tâm, hình nhẫn, hồi phục không để lại sẹo, mặc dù đôi khi có thể có rối loạn sắc tố sau viêm hoặc giãn mạch ngoại vi.

– Lupus da mạn: ban dạng đĩa kinh điển khu trú (trên cổ) hoặc lan toả (trên và dưới cổ), lupus quá sản (mụn cơm), viêm mô tế bào (sâu) lupus, lupus niêm mạc, ban mày đay lupus, cước da lupus, chồng lấp lupus dạng đĩa và lichen phẳng.

b. Loét miệng hoặc loét mũi

– Miệng: vòm miệng, má, lưỡi.

– Loét niêm mạc mũi.

– Khi loại trừ các nguyên nhân khác như: viêm mạch, bệnh Behcet, nhiễm trùng (herpes virus), bệnh viêm ruột, viêm khớp phản ứng và thực phẩm có tính acid.

c. Rụng tóc không sẹo

Tóc mỏng và yếu, dễ gãy lan toả, không do các nguyên nhân khác như chứng hói điểm, do thuốc, thiếu sắt và rụng tóc liên quan đến nội tiết tố androgen.

d. Viêm khớp ảnh hưởng ít nhất hai khớp

– Đặc trưng bởi tình trạng sưng hoặc tràn dịch.

– Hoặc đau khớp từ hai khớp trở lên và cứng khớp buổi sáng ít nhất 30 phút.

e. Viêm thanh mạc

– Viêm màng phổi điển hình trên 1 ngày hoặc tràn dịch màng phổi hoặc có tiếng cọ màng phổi.

– Đau màng ngoài tim điển hình (đau khi ngả ra sau, cải thiện khi cúi về phía trước) trên 1 ngày, hoặc tràn dịch màng ngoài tim, hoặc cọ màng ngoài tim, hoặc siêu âm phát hiện viêm màng ngoài tim.

– Cần loại trừ nguyên nhân khác như: nhiễm trùng, hội chứng ure máu cao và viêm màng ngoài tim Dressler.

f. Tổn thương thận

Chỉ số protein/creatinin niệu (hay protein niệu 24 giờ) cho kết quả 500 mg protein/24 giờ hoặc trụ hồng cầu niệu.

g. Bệnh lí thần kinh

Động kinh, rối loạn tâm thần, viêm thần kinh ngoại vi (khi loại trừ nguyên nhân khác như viêm mạch tiên phát), viêm tuỷ, bệnh lí thần kinh ngoại vi hoặc sọ não (loại trừ viêm mạch tiên phát, nhiễm trùng và đái tháo đường), cơn loạn thần cấp (khi loại trừ nguyên nhân khác như: nhiễm độc, rối loạn chuyển hoá, hội chứng ure máu cao, do thuốc).

h. Thiếu máu tan máu

Giảm bạch cầu (< 4 000/mm3) hoặc bạch cầu lympho (< 1 000/mm3):

– Giảm bạch cầu ít nhất một lần: trong trường hợp không có các nguyên nhân khác được biết đến như hội chứng Felty, thuốc và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

– Giảm bạch cầu lympho ít nhất một lần: khi loại trừ các nguyên nhân khác như glucocorticoid, thuốc và nhiễm trùng.

Giảm tiểu cầu (< 100 000/mm3): ít nhất một lần khi loại trừ các nguyên nhân khác như: do thuốc, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xuất huyết giảm tiểu.

2. Tiêu chuẩn miễn dịch

– Kháng thể kháng nhân ANA cao trên mức bình thường.

– Kháng thể kháng dsDNA cao trên mức bình thường (hoặc hai lần giới hạn tham khảo nếu được xét nghiệm bằng phương pháp ELISA).

– Kháng thể kháng Sm: sự hiện diện của kháng thể kháng kháng nguyên nhân Sm.

– Kháng thể kháng phospholipid dương tính: được xác định bởi:

Kháng đông lupus dương tính.
Phản ứng huyết thanh giang mai dương tính giả được xác định bằng test RPR.
Kháng thể kháng cardiolipin (IgA, IgG hoặc IgM) hiệu giá trung bình hoặc cao.
Kháng thể kháng beta2-glycoprotein I (IgA, IgG hoặc IgM) dương tính.

– Giảm bổ thể (C3, C4, hoặc CH50).

– Test Coombs trực tiếp dương tính (trong trường hợp không thiếu máu tan máu).

TIÊU CHUẨN ACR/SLICC SỬA ĐỔI 2015

Tiêu chuẩn Điểm

Ban đỏ cấp/bán cấp Cao nhất 2 điểm

– Ban đỏ cánh bướm 2

– Ban đỏ bán cấp 1

– Ban xuất huyết/viêm mạch dạng mày đay 1

– Nhạy cảm ánh sáng 1

Ban đỏ dạng đĩa hoặc ban lupus phì đại 1

Rụng tóc không sẹo 1

Loét miệng/mũi 1

Bệnh khớp 1

Tràn dịch màng phổi và/hoặc viêm màng ngoài tim 1

Rối loạn tâm thần và/hoặc co giật và/hoặc rối loạn định hướng

cấp tính 1

Tổn thương thận Cao nhất 2 điểm

– Protein niệu ≥ 3+ hoặc ≥ 500 mg/ngày hoặc trụ niệu 1

– Sinh thiết thận chứng minh viêm thận lupus 2

Tổn thương huyết học Cao nhất 3 điểm

– Bạch cầu < 4 000/mm3 hoặc Lympho < 1 500/mm3

trên hai lần làm hoặc Bạch cầu < 4 000/mm3 và

Lympho < 1 500/mm3 trong một lần xét nghiệm 1

– Tiểu cầu < 100 000/mm3 1

– Thiếu máu tan máu 1

Xét nghiệm miễn dịch Cao nhất 3 điểm

– ANA dương tính nồng độ thấp 1

– ANA dương tính cao với kiểu hình đồng nhất hoặc ngoại vi 2

– Kháng thể kháng dsDNA dương tính 2

– Kháng thể kháng Sm dương tính 2

– Kháng thể kháng phospholipid 1

– Bổ thể giảm (C3, và/hoặc C4 và/hoặc CH50) 1

Đánh giá kết quả: chẩn đoán xác định (4 điểm); gợi ý cao (3 điểm); có khả năng (2 điểm); ít khả năng (1 điểm).

TIÊU CHUẨN EULAR/ACR 2019

Chẩn đoán xác định SLE: khi tổng điểm ≥ 10 và có ít nhất một tiêu chuẩn lâm sàng, với độ nhạy 96,1% và độ đặc hiệu 93,4%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hochberg, M.C., Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, 1997. 40(9): p. 1725.

2. Petri, M. and et al, Derivation and Validation of Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum, 2012. 64(8): p. 2677-2686.

3. Salehi-Abari, I., 2015 ACR/SLICC Revised Criteria for Diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus. Autoimmune Diseases and Therapeutic Approaches, 2015.

4. Martin A, et al. 2019 EULAR/ACR Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019 Aug 6;71(9):1400–1412.

PGS. TS. BS. Hoàng Thị Lâm (chủ biên) và các tác giả