DỊ ỨNG THUỐC CẢN QUANG

PGS. TS. BSNT Hoàng Thị Lâm

Bộ môn Dị ứng – MDLS, Trường Đại học Y Hà Nội

Thuốc cản quang được sử dụng rất rộng rãi trong chẩn đoán hình ảnh. Thuốc giúp định hình thương tổn rõ ràng hơn. Phân loại thuốc cản quang dựa vào điện tích của phân tử iodinated (ionic hoặc nonionic), cấu trúc phân tử (monomeric hoặc dimeric), độ thẩm thấu (nhược trương, ưu trương, đẳng trương) của thuốc. Do sử dụng nhiều, nên tai biến do thuốc cản quang cũng tăng lên. Chính vì vậy, tai biến do thuốc nói chung và dị ứng thuốc cản quang nói riêng hiện nay rất được quan tâm. Tác dụng phụ của thuốc cản quang chủ yếu xảy ra ở dạng dùng đường tĩnh mạch, nhưng cũng có thể xảy ra với thuốc cản quang tiêm động mạch hoặc ngoài mạch. Có hai loại tai biến hay gặp nhất và được quan tâm nhất là ngộ độc và dị ứng do thuốc cản quang.

Ngộ độc thuốc cản quang, liên quan đến bản chất của thuốc, độ thẩm thấu, và tốc độ truyền. Phản ứng hay gặp là nóng, đỏ da, nôn, buồn nôn, có thể có co giật, nhịp nhanh, nhiễm độc các cơ quan, hay gặp nhất là thận. Có nhiều bệnh nhân thấy đau dọc vị trí tiêm hoặc truyền. Các triệu chứng thoáng qua và tự hết. Khi có ngộ độc thuốc cản quang, không nhất thiết lần sau không được dùng thuốc. Phản ứng cường phế vị nhiều khi cũng được xếp vào loại này, mặc dù có nhiều bệnh nhân xuất hiện phản ứng cường phế vị khi mới đặt đường truyền và chưa dùng thuốc cản quang. Phản ứng cường phế vị liên quan đến việc tăng trương lực dây thần kinh số 10, nút xoang, và hoạt động của hạch nhĩ thất cũng như ức chế dẫn truyền nhĩ thất. Các thay đổi này, dẫn đến hạ huyết áp, nhịp chậm, và có thể ngất. Phản ứng cường phế vị không phải là chống chỉ định cho lần dùng thuốc sau. Giảm tốc độ truyền là đủ để ngăn ngừa phản ứng này.

Quá mẫn do thuốc cản quang thường là đặc ứng và không phụ thuộc liều cũng như tốc độ truyền. Phản ứng có thể xảy ra một vài phút sau khi dùng thuốc cản quang. Có hai loại phản ứng quá mẫn: tức thì và muộn. Phản ứng quá mẫn muộn xảy ra sau vài giờ đến vài ngày sau dùng thuốc như hồng ban đa dạng, hồng ban cố định, hội chứng Stevens -–Johnson, Lyell, hội chứng DRESS v.v... Quá mẫn nhanh (IHRs) hay còn gọi là dị ứng typ I xảy ra trong vòng 1 giờ sau dùng thuốc. Quá mẫn nhanh có thể đi từ nhẹ như ban đỏ, mày đay, phù Quincke cho đến nặng như sốc phản vệ có thể đe dọa tính mạng người bệnh.  Khi đó bệnh nhân có thể có co thắt phế quản, khò khè, khó thở, phù thanh quản, thở rít, hạ huyết áp, mất tri giác và có thể dẫn đến sốc. Co thắt mạch vành là một biến chứng nặng của dị ứng thuốc cản quang khi chụp mạch vành. Dị ứng thuốc cản quang có thể qua hoặc không qua trung gian IgE. Các nghiên cứu về dị ứng thuốc cản quang thực ra nhỏ lẻ và thường dưới dạng mô tả các trường hợp lâm sàng, nên sinh bệnh học của IHRs không qua trung gian IgE vẫn còn nhiều tranh cãi. Một số giả thuyết được đưa ra như hoạt hóa trực tiếp tế bào Mast, hoạt hóa con đường đông máu, kinin và bổ thể, ức chế ngưng tập tiểu cầu và tăng giải phóng serotonin cũng như ức chế các enzyme cholinesterase. Trước kia, mọi người cho rằng phản ứng quá mẫn do thuốc cản quang ít khi qua trung gian IgE. Tuy nhiên, vai trò của IgE đã được chứng minh qua rất nhiều nghiên cứu. Chính vì vậy, các nhà khoa học tin rằng, dị ứng thuốc cản quang qua trung gian IgE đang bị bỏ sót khá nhiều, và tỉ lệ của nó đang bị ước tính thấp hơn thực tế. Về mặt dịch tễ học,  dị ứng thuốc cản quang hay gặp tầm 20-50 tuổi. Ít gặp ở trẻ em. Số liệu này có thể liên quan đến tần suất cần sử dụng thuốc cản quan trong chẩn đoán hình ảnh. Khoảng 1/3 tai biến do dùng thuốc cản quang gặp ở bệnh nhân lần đầu dùng thuốc. Người già có nguy cơ tử vong cao hơn khi có tai biến do thuốc cản quang.

Tiền sử dị ứng với thuốc cản quang, tiền sử mắc các bệnh dị ứng atopy (hen, viêm mũi dị ứng, viêm da dị ứng, dị ứng thức ăn v.v…) và đang sử dụng một số thuốc như chẹn beta-adrenergic, aspirin và các thuốc thuộc nhóm NSAIDs làm tăng nguy cơ dị ứng với thuốc cản quang. Dị ứng hải sản không phải là yếu tố nguy cơ của dị ứng thuốc cản quang, mặc dù hải sản có chứa nhiều iodine (dị nguyên của hải sản thường là protein tropomyosin). Tuy nhiên dị ứng hải sản cũng là dị ứng thức ăn nên nếu kèm theo cả bệnh hen thì sẽ tăng nguy cơ dị ứng thuốc cản quang.

Nếu nghi  ngờ dị ứng thuốc cản quang cần ngừng thuốc ngay. Các bước điều trị tiếp theo cần dựa vào mức độ nặng nhẹ của phản ứng. Hồi sức tim phổi nếu bệnh nhân suy hô hấp trụy tim mạch.  Phác đồ điều trị sốc phản vệ cần được áp dụng trong trường hợp phản ứng phản vệ trung bình hoặc nặng bao gồm epinephrine, thở oxy, truyền dịch, và kháng histamin. Glucocorticoid được cho là giúp ngăn ngừa phản ứng pha 2 mặc dù điều này chưa đươc chứng minh. Nên theo dõi bệnh nhân đến 72h sau khởi phát triệu chứng, với bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta cần theo dõi lâu hơn. Các trường hợp nhẹ như vài ban mày đay , ban đỏ ngứa thoáng qua, có thể không cần điều trị. Với các trường hợp nặng hơn có thê sử dụng kháng histamin. Tuy nhiên, cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ đặc biệt trong trường hợp các triệu chứng xuất hiện nhanh sau khi dung thuốc. Vì có thể đây là triệu chứng ban đầu của sốc phản vệ.

Dự phòng dị ứng thuốc cản quang bằng cách chọn loại thuốc cản quang phù hợp. Các thuốc cản quang nonionic đẳng trương hoặc nhược trương dường như ít dị ứng hơn so với các thuốc khác. Chính vì thế, đây sẽ là lựa chọn cho các đối tượng bệnh nhân sau: Tiền sử hen phế quản, đang dùng chẹn beta, IL-2 hoặc NSAIDs hoặc những bệnh nhân trước đó có tiền sử dị ứng thuốc đặc biệt là thuốc cản quang. Những bệnh nhân này, cần hết sức thận trọng khi phải dùng thuốc cản quang bằng bơm tiêm áp lực. Khi sử dụng thuốc cản quang ngoại mạch, ít có nguy cơ  dị ứng hơn, tuy nhiên, nếu bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang trước đó, thì vẫn nên dùng thuốc dự phòng trước. Corticosteroid và kháng histamin là hai thuốc được sử dụng trong điều trị dự phòng. Nên kết hợp với sử dụng thuốc cản quang nonionic LOCM để giảm nguy cơ dị ứng thuốc.