VẨY NẾN: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

PGS. TS. BSNT. Hoàng Thị Lâm

Định nghĩa

Vẩy nến là bệnh da hay gặp có vòng đời của các tế bào da ngắn. Đây là nguyên nhân khiến cho tình trạng thay da bề mặt nhanh từ đó hình thành các mảng đỏ và bong vảy da, khiến cho bệnh nhân ngứa và thỉnh thoảng có thể có đau. Vẩy nến là bệnh da tự miễn mạn tính, tiến triển thành từng đợt. Mục tiêu của điều trị là làm cho quá trình phát triển của da trở về tốc độ bình thường. Bệnh vẩy nến không thể điều trị được, tuy nhiên bệnh có thể kiểm soát được rất tốt. Thay đổi lối sống như sử dụng kem dưỡng ẩm, ngừng hút thuốc lá, kiểm soát stress cảm xúc cũng giúp ích cho quá trình điều trị bệnh.

Các thể bệnh.

Triệu chứng của vẩy nến rất đa dạng và khác nhau giữa bệnh nhân này với bệnh nhân khác. Các dấu hiệu thường gặp bao gồm: Đỏ da với các vẩy da dầy, màu trắng bạc. Da khô dễ bong có thể có chảy máu. Ngứa, hoặc cảm giác bỏng rát hoặc đau. Móng dầy có khía và lỗ chỗ. Đau khớp và sưng khớp. Vẩy nến có kích thước từ bé (dạng giọt) đến lớn (dạng mảng). Vẩy nến phát triển thành các chu kỳ, mỗi đợt kéo dài từ vài tuần đến vài tháng, sau đó bệnh thuyên giảm một thời gian dài.

Thể vẩy nến:

Thể mảng: Là dạng hay gặp nhất, các mảng vẩy nến có thể khô, gồ cao hơn mặt da trên nền da đỏ được phủ bởi các vẩy da màu trắng bạc. Các mảng vẩy nến có thể ngứa hoặc đau. Chúng có thể xuất hiện bất cứ vùng da nào, bao gồm bộ phận sinh dục, và các mô mềm trong miệng.

Vẩy nến móng: Vẩy nến ảnh hưởng đến móng chân và móng tay gây cho móng phát triển bất thường dễ gãy và mất màu sắc bình thường. Vẩy nến móng có thể làm cho móng bị rụng để lại giường móng. Trường hợp nặng có thể khiến móng giòn dễ gãy.

Vẩy nến thể giọt: Đây là bệnh tiên phát ảnh hưởng nhiều đến thanh thiếu niên. Bệnh thường khởi phát sau một nhiễm trùng như là viêm họng. Đặc điểm của vẩy nến thể giọt là các ban vảy nến dạng giọt nước, nhỏ có thể gặp ở thân mình, cánh tay chân và da đầu. Tổn thương được bao phủ bởi các vẩy da dầy.

Vẩy nến đảo ngược: Chủ yếu ảnh hưởng đến các vùng da ở nách,  khoeo chân, dưới nếp vú và xung quanh bẹn. Vẩy nến đảo ngược có thể tạo ra các thương tổn là các mảng da đỏ trơn nhẵn. Da thường viêm nặng hơn khi ra mồ hôi. Nhiễm nấm có thể kích hoạt đợt cấp của vẩy nến

Vẩy nến thể mủ: Ít gặp và có thể lan rộng hoặc chỉ khu trú ở các vùng như lòng bàn tay, chân và  ngón. Bệnh phát triển nhanh với các bọng nước đầy mủ xuất hiện chỉ vài giờ sau khi da đỏ sưng. Các mụn  mủ này xuất hiện và biến mất khá thường xuyên. Mụn mủ trong vẩy nến thể mủ có thể gây sốt, rét run, ngứa và tiêu chảy.

Đỏ da toàn thân do vẩy nến: Ít gặp, da toàn thân đỏ bong vẩy da kèm theo có ngứa hoặc cảm giác bỏng rát

Vảy nến thể khớp: Da viêm bong vẩy kèm theo sưng đau khớp điển hình của viêm khớp. Nhiều lúc các triệu chứng khớp xuất hiện trước sau đó mới xuất hiện các triệu chứng khác như thay đổi ở móng tay. Triệu chứng đa dạng từ nhẹ đến nặng. Tất cả các khớp đều ảnh hưởng. Ít khi gây biến dạng khớp nhưng có thể gây cứng khớp và tổn thương khớp tiến triển dẫn đến biến dạng khớp vĩnh viễn.

Cần đến gặp bác sĩ khi bạn thấy vẩy nến khiến bạn đau hoặc khó chịu. Khó khăn khi thực hiện các công việc hàng ngày. Đau hoặc sưng khớp và không thực hiện được các công việc hàng ngày. Các triệu chứng da nặng ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Các triệu chứng của bạn xấu đi và không đáp ứng với điều trị.

Nguyên nhân: Chưa được hiểu đầy đủ, tuy nhiên có liên quan đến hệ thống miễn dịch với tế bào lympho T và các tế bào bạch cầu khác gọi là đa nhân trung tính. Bình thường lympho T có nhiệm vụ bảo vệ cơ thể chống các tác nhân ngoại lai xâm nhập vào cơ thể như virus hoặc vi khuẩn. Nhưng ở bệnh nhân vẩy nến, tế bào lympho T nhận nhầm tế bào da là tế bào lạ và tấn công tế bào da của chính cơ thể mình. Các tế bào lympho T này hoạt động hăng hái quá khiến cho cơ thể phải tăng sản xuất tế bào da khỏe, tăng sản xuất lympho T và các bạch cầu đa nhân trung tính khác. Các tế bào này sẽ khiến da vùng tổn thương bị viêm đỏ thậm chí có mủ. Quá trình này sẽ tiếp tục thành một chu ký khiến cho da mới di chuyển đến thượng bì quá nhanh, trong vòng vài ngày thay vì vài tuần. Các tế bào da dày, dễ bong. Điều gì khiến cho lympho T giảm chức năng ở bệnh nhân vẩy nến hiện nay vẫn chưa được hiểu rõ, có thể do yếu tố di truyền phối hợp với yếu tố môi trường.

Các yếu tố khởi phát vẩy nến: Có nhiều yếu tố trong đó hay gặp là: Nhiễm trùng, như nhiễm liên cầu họng hoặc nhiễm trùng da. Da bị tổn thương: đứt da, vết đốt côn trùng, bỏng v.v. Stress cảm xúc. Hút thuốc lá. Uống nhiều rượu. Thiếu vitamin D. Một số thuốc như: lithium, chẹn beta điều trị cao huyết áp, thuốc chống sốt rét, và iodides.

Các yếu tố nguy cơ

Tiền sử gia đình: Là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. có một thành viên trong gia đình bị vảy nến là tăng nguy cơ mắc bệnh của bạn lên nhiều lần,

Nhiễm virus và vi khuẩn: Bệnh nhân nhiễm HIV có nguy cơ mắc vẩy nến cao hơn nhiều lần so với người bình thường. Trẻ em và người lớn trẻ tuổi bị nhiễm trùng tái diễn, đặc biệt là nhiễm liên cầu họng, cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

Stress cảm xúc: Ảnh hưởng đến hệ miễn dịch, những người luôn ở trong mức stress cảm xúc cao cũng dễ bị bệnh hơn

Béo phì: Tăng nguy cơ,

Hút thuốc lá: Làm tăng mức độ nặng của bệnh. Thuốc lá đóng vai trò trong việc khởi phát bệnh.

Vẩy nến có thể gây ra các biến chứng ở khớp như viêm khớp biến dạng khớp, ở mắt  như:  Viêm kết mạc, viêm bờ mi, viêm màng bồ đào rất hay gặp ở bệnh nhân vẩy nến. Ngoài ra vẩy nến còn có thể kết hợp với các bệnh khác như: Đái tháo đường typ 2, Cao huyết áp, Bệnh chuyển hóa hoặc các bệnh tự miễn khác như: bệnh  Celiac, xơ cứng, và bệnh viêm ruột rất hay gặp ở bệnh nhân vẩy nến.

Chẩn đoán: Dựa chủ yếu vào khai thác tiền sử, thăm khám da, đầu, móng. Sinh thiết da: hiếm khi cần thiết

Điều trị:

Điều trị với mục đích giảm viêm và giảm bong vẩy da. Điều trị có thể chia làm 3 phần chính: Điều trị tại chỗ, liệu pháp ánh sáng, và điều trị toàn thân.

Điều trị tại chỗ: Các dạng lotion, cream, mỡ được sử dụng trên da phù hợp cho bệnh nhân vẩy nến nhẹ đến trung bình. Chúng làm giảm viêm, giảm ngứa và có thể phối hợp với các phương pháp điều trị khác.

Mỡ corticoid nhẹ được sử dụng ở những vùng da nhạy cảm như mặt, nếp gấp, và những tổn thương lan rộng. Corticoid mạnh hơn được dung ở những vùng da dày…Sử dụng dài ngày có thể gây mỏng da

Kích thích vitamin D: Dạng tổng hợp của vitamin D làm giảm sự phát triển của các tế bào da. Calcipotriene (Dovonex) là dạng kem hoặc dung dịch chứa chất kích thích vitamin D có tác dụng điều trị vẩy nến nhẹ đến trung bình. Calcipotriene có thể kích ứng da. Calcitriol (Vectical) đắt nhưng hiệu quả tương đương và ít kích ứng da hơn calcipotriene.

Anthralin: Thuốc giúp làm chậm sự phát triển của tế bào da. Anthralin có thể làm trơn nhẵn da, nhưng thuốc cũng có thể gây kích ứng và nhuộm màu da. Chỉ nên sử dụng trong thời gian ngắn và nên rửa sạch thuốc trên da.

Retinoid tại chỗ: Chế phẩm vitamin A có thể làm giảm viêm da. Tác dụng phụ hay gặp là kích ứng da. Thuốc làm tăng nhạy cảm với ánh nắng. Tác dụng phụ gây khiếm khuyết thai nhi ít gặp ở dạng bôi hơn dạng uống. Tuy nhiên, không sử dụng thuốc dạng bôi trong thời gian có thai hay cho con bú.

Ức chế calcineurin: Tacrolimus và Pimecrolimus làm giảm viêm và giảm hình thành các mảng vẩy da. Thuốc không sử dụng dài kỳ vì nguy cơ ung thư da và lymphoma. Chúng rất tốt cho các trường hợp da mỏng như quanh mắt, ở những nơi mà corticoid hoặc retinoid không sử dụng được do kích ứng da.

Salicylic acid: Giúp bạt sừng bong vẩy. Có thể dùng kèm các thuốc khác như corticoid hoặc nhựa than đá. Có thể dùng dưới dạng dầu gội đầu để điều trị vẩy nến da đầu.

Nhựa than đá: Giảm vẩy da, giảm viêm và giảm ngứa. Tuy nhiên nhựa than đá có thể gây kích ứng da. Thuốc có thể nhuộm màu quần áo, vật dùng và có mùi khá mạnh. Dạng thích hợp là dầu gội đầu, kem và dầu. Không được sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con bú.

Dưỡng ẩm: Kem dưỡng ẩm có tác dụng giảm ngứa, giảm khô da và bong vẩy da. Dưỡng ẩm dạng ointment tốt hơn dạng cream và lotion. Nên dùng sau khi tắm

Liệu pháp ánh sáng

Sử dụng ánh sáng tự nhiên hoặc nhân tạo. Tốt nhất là kiểm soát lượng ánh sáng tự nhiên tiếp xúc với da. Các dạng ánh sáng khác bao gồm tia cực tím nhân tạo UVA hoặc UVB, có thể dùng riêng rẽ hoặc kết hợp với các liệu pháp điều trị khác.

Ánh sáng mặt trời: Tiếp xúc với tia cực tím làm giảm viêm da và giảm bong vẩy da. Tuy nhiên, nếu tiếp xúc quá nhiều sẽ gây tổn thương da. Cần trao đổi với bác sĩ về cách an toàn khi sử dụng ánh sáng mặt trời để điều trị.

Liệu pháp ánh sáng UVB phổ rộng: Kiểm soát UVB từ ánh sáng nhân tạo có thể cải thiện triệu chứng của vẩy nến nhẹ đến trung bình.  Liệu pháp này tốt với vẩy nến thể mảng, vẩy nến kháng trị với các thuốc điều trị tại chỗ. Tác dụng phụ bao gồm: Đỏ da, ngứa và khô da. Sử dụng kem dưỡng ẩm có thể làm giảm các tác dụng phụ này

Liệu pháp ánh sáng UVB phổ hẹp. Hiệu quả hơn UVB phổ rộng. Có thể dùng 2-3 lần/tuần cho đến khi thấy cải thiện. Sau đó có thể điều trị duy trì 1 lần/tuần. Tuy nhiên, UVB phổ hẹp có thể gây bỏng nặng và kéo dài hơn so với UVB phổ rộng.

Liệu pháp Goeckerman: kết hợp giữa UVB và coal tar. Hai liệu pháp này phối hợp có hiệu quả hơn điều trị riêng rẽ.

Psoralen và tia cực tím (PUVA). UVA thẩm thầu vào trong da sâu hơn UVB và Psoralen giúp da đáp ứng với UVA tốt hơn. Biện pháp này thường được áp dụng cho vẩy nến nặng. Tác dụng phụ bao gồm: nôn, đau đầu, ngứa, bỏng. Sử dụng lâu dài gây khô và nhăn da, tăng nhạy cảm ánh nắng và tăng nguy cơ ung thư da.

Laser:  Điều trị cho vẩy nến nhẹ đến trung bình. Chỉ tác động đến vùng da bệnh mà không ảnh hưởng đến vùng da lành. Laser có thể giúp kiểm soát vẩy nến và tình trạng viêm da. Tác dụng phụ có thể có là đỏ da và phồng rộp da.

Thuốc sử dụng đường toàn thân

Sử dụng bằng đường uống hoặc tiêm. Thường được áp dụng cho vẩy nến nặng hoăc kháng trị.

Ritinoids: Vitamin A acid, cải thiện vẩy nến nặng không đáp ứng điều trị. Tác dụng phụ gồm có viêm môi, rụng tóc. Khiếm khuyết thai nhi nên phụ nữ cần tránh mang thai ít nhất 3 năm sau khi dùng thuốc.

Methotrexate: Dùng đường uống giúp giảm sản xuất tế bào da và giảm viêm. Làm chậm tiến triển vẩy nến thể khớp ở một số bệnh nhân. Dung nạp tốt ở liều thấp, nhưng có thể có tác dụng phụ trên dạ dày, giảm ngon miệng và mệt mỏi. Sử dụng dài ngày có thể gây tổn thương gan, giảm sản xuất tế bào máu.

Cyclosporine: Cyclosporine ức chế hệ miễn dịch và có tác dụng giống methotrexate. Thuốc làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, ung thư. Tăng nguy cơ bệnh thận, cao huyết áp. Các nguy cơ này tăng lên khi dung liều cao dài ngày.

Các thuốc sinh học: Có nhiều thuốc được chấp thuận cho bệnh nhân vẩy nến thể trung bình đến nặng, thất bại với các điều trị kinh điển. hoặc vẩy nến thế khớp. Các thuốc này bao gồm:  etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade), adalimumab (Humira), ustekinumab (Stelara), golimumab (Simponi), apremilast (Otezla). Phần lớn các thuốc được dùng bằng đường tiêm, chỉ trừ apremilast là dùng đường uống. Thuốc có thể gây nhiễm trùng nguy hiểm đến tính mạng, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh lao tiềm tàng.

Các thuốc khác: Thioguanine (Tabloid) và hydroxyurea (Droxia, Hydrea) là các thuốc có thể được sử dụng để điều trị vẩy nến khi các thuốc khác không dung được.

Cân nhắc điều trị

Mặc dù bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị dựa trên thể và  mức độ nặng của vẩy nến cũng như vùng da mắc bệnh. Nhưng nên áp dụng các phương pháp điều trị tại chỗ trước đặc biệt cho bệnh nhân vẩy nến nhẹ. Những bệnh nhân có đỏ da, vẩy nến thể khớp hoặc vẩy nến thể mủ nên điều trị toàn thân.

Các phương pháp điều trị hỗ trợ

Bao gồm chế độ ăn, kem dưỡng ẩm v.v….

Nha đam: Lá nha đam làm giảm đỏ da, ngứa và viêm da. Có thể sử dụng các loại kem dưỡng ẩm có chứa nha đam.

Dầu cá: Omega 3 có trong dầu cá giúp giảm viêm da.

Oregon grape: Giúp giảm viêm, giúp cải thiện triệu chứng vảy nến.

Tắm hàng ngày: giúp loại bỏ da chết, và làm dịu da. Có thể sử dụng thêm dầu tắm, keo yến mạch, Tránh sử dụng nước nóng và xà phòng mạnh.

Dưỡng ẩm da: sau khi tắm, Đối với da khô, dầu có thể tốt hơn. Các chế phẩm này giúp da mềm, mịn và giảm mất nước tế bào. Khi thời tiết khô lạnh, có thể sử dụng kem dưỡng ẩm vài lần/ngày.

 Phơi nắng có kiểm soát.

Tránh các yếu tố kích thích ví dụ như nhiễm trùng, chấn thương, stress, thuốc lá và ánh sáng mặt trời quá mạnh trong thời gian dài.